Identitas Pemohon

* Nama Pemohon

* Pekerjaan

* Kecamatan

* Desa

* Alamat

* Jumlah Kepala Keluarga (dalam satu rumah)

* Jumlah Jiwa

* Nomor HP

* Status Kepimilikan Rumah

* Air yang digunakaan saat ini

Lokasi Pemasangan

* Kecamatan

* Desa

* Fungsi Bangunan

Upload Persyaratan Berkas

* Foto KTP

* Foto Kartu Keluarga